周岁内聋儿的助听器验配_ 儿童听力康复与助听器 _ 助听器验配师_峰力助听器验配师_国家级助听器验配师

聋儿康复的效果与早期干预的程度成正相关关系，这早已是不争的事实。在明确耳聋性质的前提下，患儿的助听器佩戴越早越好的观点也已得到广泛的承认。但是由于受到表达障碍的影响，周岁内聋儿的助听器验配仍有许多值得研究的问题。自1995年以来，我们先后接诊了96名不满周岁的婴儿，并成功地为其中60名听力障碍者验配了助听器。现将我们在这方面的一些体会浅谈如下，供同道参考。
　　1 临床资料
　　经各方面检查确诊为感觉神经性聋的患儿共60名，年龄最小者2个月，最大者11个月，平均6个月零6天。
　　1．1 病因：60名聋儿中，4人在胎儿期母亲有过病毒感染；6人母孕期有先兆流产；1人出生时使用了引产器械；13人有过宫内窘迫或产后乏氧；3人有病理性新生儿黄疸；6人有耳聋家族遗传史；11人有耳毒性药物用药史，8人系早产或低体重儿；其余病因不清。
　　1．2 听力检查：全部患儿ABR反应阈均>90dB(nHL)；DPOAE结果均有异常改变；MFSSR、40HzAERP和行为测听均显示大部分有低频残余听力；声导抗检查鼓室功能曲线为“A”或“As”型。1名未满3个月患儿的摇篮床测听结果异常。
　　1．3 影象学检查：5名聋儿的内耳发育不良，其中2名呈mondini型，3名示前庭导水管扩大；其余患儿内耳结构均未见异常。
　　2 验配方法
　　2．1 耳模的制作：
　　年龄越小，耳模的更换频率越快，同时，年龄越小，耳模耳道部分的直径也就越小，给声孔的加工带来不便，但为了达到改善助听器声学特性的目的，还必须要对声孔进行相应的处理。因此提倡使用硬质耳模。必要时可将助听器的耳钩、连接胶管、耳模声孔作为一个整体考虑，通过逐级加大内径的方法解决高频听力补偿不足的矛盾。
　　2.2 耳模的试戴：
　　耳模制好后，不要立即连同助听器一起佩戴，而应当先将耳模空载试戴于耳廓耳道内。这样做的目的一是为了让小儿对耳模有一个适应过程，同时也是为了观察耳模与耳的吻合程度。为了防止小儿拒戴，在这期间，要采取一些灵活措施分散他的注意力。如果30分钟后，小儿仍因佩戴耳模而哭闹不止，应考虑耳模的舒适度是否不够，此时应取下耳模，仔细观察耳廓耳道的皮肤有无全部或局部的改变，并加以调整，直至满意为止。
　　2.3 助听器的选择：
　　因婴儿的生长发育较快，耳郭和外耳道的变化较大，因此建议选用耳背式助听器。同时为防止耳郭负担过重，在保证听力补偿的前提下，所选助听器的体积应越小越好。助听器增益的选择应充分考虑听力测试的结果，但要留有足够的调整余地。婴儿的听觉器官容易受到过负荷声响刺激的损伤，因此所选择的助听器应尽量带有AGC、SC、PC等限制最大声输出的装置。考虑到听觉的全面发育，如无特殊情况，应双耳同时验配助听器。
　　2.4 助听效果的观察：
　　这是助听器验配的关键步骤，对于不同年龄段的聋儿，验配的方法也不尽相同。
　　1.0-3个月聋儿的助听器验配：
　　(1) 新生儿反应测试仪法：在测听室内，将选择好的助听器与耳模连接，轻柔的戴在助听耳上，打开助听器开关，将音量旋钮置于1/2-2/3处，然后让小儿仰卧于摇篮床内，待小儿似睡非睡时，突然给予50_70dB(SPL)的窄带噪声或 70-80dB(reHL)的啭音刺激，如果在记录仪上出现了反应波形，说明小儿感受到了声音的存在。此时应根据反应波形振幅的大小适当降低助听器的音量；如果70dB(SPL)的啭音刺激引不出反应，则应提高助听器的声输出，直至反应仅仅出现在上述声级的声音刺激下为止。假如将音量旋钮置于1/3处，就出现了反应，或者置于3/4处仍没有反应，则说明助听器的增益过大或过小，应更换其他型号的助听器后再试。
　　（2）行为反应观察法：方法同上，只是给声方式采用扬声器或音响玩具，声刺激下出现的反应依靠肉眼观察，观察的内容为四肢的抖动、眼睑的开合、呼吸节奏的改变等。采取这种方式时，一定要事先对扬声器或音响玩具的频率和声级进行标定。
　　2. 4-6个月聋儿的助听器验配：
　　给小儿佩戴相应的助听器后，使其仰卧，将扬声器以声入射角90度的方位置于左右两侧，分别间断地发出纯音、啭音或窄带噪声，观察小儿的行为反应。这些反应包括动作的突然停止、眼球的移动、头颅的转动、躯体肌肉的紧张等。为了防止小儿哭闹和躁动，也可让家人怀抱小儿进行测试。测试声给予的方式，除扬声器外，也可以给予音响玩具声、日常用品声、语声等，但此时一定要用声级计对到达测试耳的声音强度进行监控。在听力补偿适宜的前提下，能够引出反应的声级视刺激声的性质不同而有别，纯音或啭音，约需50_60dB(reHL),窄带噪声约需40_50dB(SPL)。判断助听器功率是否合适的条件同0-3个月聋儿的助听器验配中的判断条件。
　　3. 7-12个月聋儿的助听器验配：
　　此时主要是通过观察小儿追踪声源的行为动作来判定助听器的听力补偿效果。佩戴好助听器的小儿，由家人抱坐在安静环境内，测试者避开他的视线，从一侧耳后由小到大给予刺激声，小儿如能闻及，会出现头部的转动。如果30_40dB(SPL)的噪声或40_50dB(reHL)的啭音，刚刚能引出反应，则表明助听器的听力补偿效果最佳。否则就应及时调整助听器的工作状态，或者更换助听器。如有条件也可用视觉强化的方法进行助听器效果评估。
　　在上述所有的验配方法中，观察助听效果时，要避开除听觉刺激以外的所有其他刺激，例如视觉、味觉、震动觉等。另外助听器效果的判定要反复多次才能确定，特别是在出现阴性结果时，更应注意，不能轻意地断定助听器无效。
　　需要特别指出的是，由于婴儿的听觉器官相对娇嫩，助听器的最大声输出限制在135-138dB（SPL）以下为宜（参考德国科隆大学耳鼻喉科诊所为聋婴幼儿验配助听器的研究中提供的材料和我们的经验,在此声输出强度下，不会产生声损伤）。
　　3 结果
　　我们要求佩戴了助听器的小儿均要定期复查。条件允许时，每两周一次，距离较远，条件不便者最多也不能超过三个月。到目前为止，除8名因家庭地址变动失去联系，1名安装了人工耳蜗者外，另外59名患儿的情况尽在掌握中。这其中除有3例因有波动性听力下降更换了助听器外，其余患儿的原配助听器均显示出良好的工作状态。已进入正常幼儿园的小儿，有的语言交流几乎没有障碍。采取大样本统计的结果表明，，这些小儿的听觉语言发育程度均优于周岁后选配助听器的聋儿。
　　4 讨论
　　理论和实践已经证明，目前的医疗水平，对绝大多数感觉神经性聋尚不能提供有效的治疗措施。助听器仍是他们早期获取声音刺激的有效工具。然而现阶段的助听器尚不具备主动分析声音的能力，面对不同的听力障碍个体，它的作用的发挥可以说完全依赖于验配者的水平和经验。对于有主动表达能力的大龄聋儿和成人，助听器验配的难度相对较小。可对于小龄聋儿来说，助听器验配的难度是不言而喻的。因此，若要给不满周岁的聋儿选配好助听器，就必须充分了解和利用儿童的听觉发育过程。
　　0_3个月的小儿，大脑皮层对下级中枢和周围神经的控制能力较弱，适宜的声刺激会引出非条件反射性的下意识动作。0_6周的正常小儿，50_70dB(SPL)的噪声或80dB(reHL)的啭音可使小儿出现惊跳反射、听睑反射以及唤醒反应等；6周3个月时，引出反应的声刺激强度降低10dB。以上听觉现象在光、痛、温、触等刺激下也会出现，因此应尽量避开，防止出现假象。
　　4个月以上的小儿，大脑皮层对下级中枢的管理作用逐渐加强，可以对听到的声音进行分析，表现为有声定位的能力，先是水平向（6个月之前）后是垂直向，8个月时即可转动头部寻找声源。且随着月龄的增长，引出小儿出现听觉定位反应的声刺激强度也逐渐下降，一般认为4_7个月为啭音（纯音）50dB(reHL)，噪音45dB(SPL)；7_9个月为啭音（纯音）45dB(reHL)，噪音35dB(SPL)；9_12个月为啭音（纯音）35dB(reHL)，噪音30dB(SPL)。声定位测试时，应尽量降低视觉和触觉等其他感觉的刺激强度，尽量减少听觉注意力的分散，以求测试的准确性。
　　了解了正常儿童的听觉发育过程及不同年龄段听觉反应的方式，就可以利用这些知识来为聋儿选配助听器。根据我们的经验，三个月以下聋儿，只要助听器的听力补偿达到了相应的程度，在适宜的声音强度刺激下，就会出现多种听性反射中的一种，唤醒反应是最容易观察到的一种。8个月以上听力补偿后的儿童对声音有较明显的定位能力，家人的呼唤声是最佳的刺激声。但是4--8个月聋儿的听觉反应方式比较模糊，声定位的行为表现并不理想，听到声音后表现最多的反应是当前动作的突然停止。有些易动的患儿，注意力难以集中，听觉反应的行为很难观察，此时可让他用双手握住测试者的食指，然后再突然给声，就会感觉到他肉眼觉察不到的肌肉紧张感。借以判断听觉反应的存在与否。
　　值得强调的是，以上所讲的助听器验配过程，决不可能一次完成，特别对于较大月龄的聋儿，听觉反应的培养和听觉能力的提高需要一定的时间，因此小龄聋儿的助听器验配需要较长时间的观察才能完成。条件允许时，我们要求患者至少每周复诊一次，每次调试结束后都要告诉家人如何观察和记录聋儿的听觉现象，如何认识和分析这些现象，遇有不能解释的现象时要及时通报，以便尽快采取措施。这样就可以充分发挥家长的作用，尽可能在较短的时间内为聋儿选配好助听器。
　　在临床实践中我们还发现，佩戴助听器后，听觉反应出现的时间较正常儿童稍显滞后，这可能与助听器需要一定的反应时间有关，但佩戴一段时间后，这种现象消失，其机理尚待探究。